以下の項目に入力後、「入力内容を確認する」ボタンを押してください。必須の表示がある項目は入力必須項目です。
開催日は下記の通りです。希望日を入力してください。 2月20日(土)／3月13日(土)／3月24日(水)／4月10日(土)／4月24日(土)※オンライン開催／5月8日(土)／5月29日(土)／6月26日(土)
開催日は下記の通りです。希望日を入力してください。 2020年 12月12日(土)／12月19日(土)／12月26日(土)／12月28日(月)／12月29日(火) 2021年 1月4日(月)／1月5日(火)／1月6日(水)／1月8日(金) 各日とも定員は5名までとします。 申込の際、参加希望日を第3希望までご記入ください。
姓
名
※ 全角
セイ
メイ
※半角数字
郵便番号を入力いただきますと住所が自動で入力されます。
都道府県
市区町村
番地
建物名
連絡の取れる電話番号をご入力ください。
連絡の取れるメールアドレスをご入力ください。
※確認用
フォームを送信後、木沢記念病院(jinji@kizawa-memorial-hospital.jp)から自動返信メールが届きます。メールが届かない場合は下記の可能性がありますので内容をご確認お願い致します。迷惑メール防止機能により当院からのメールが迷惑メールと間違えられている場合があります。迷惑メールフォルダやゴミ箱に自動的に振り分けられている可能性がありますので、一度ご確認頂きますようお願い致します。
【メールが届かない場合】受信メールの振り分け（フィルター）設定を変更して頂くことで迷惑メールフォルダへの振り分けを防ぐことができます。※迷惑メールフィルターの解除については各メールアドレスのサービスをご確認ください。
【その他の可能性】・E-mailアドレスの入力間違い・セキュリティソフト、ウイルス対策ソフトの設定・サーバー上のメールボックスがいっぱいになっている場合
上記のいずれにも該当しない場合、お手数をおかけしますが当院までご連絡頂けます様お願い申し上げます。何卒宜しくお願い致します。
